Plano só deve cobrir psicopedagogia para para pessoas com transtorno do espectro autista em ambiente clínico, decide STJ

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a cobrir sessões de psicopedagogia para pessoas com transtorno do espectro autista (TEA) realizada em ambiente escolar ou domiciliar. Segundo o colegiado, a psicopedagogia só se encaixa no conceito de serviço de assistência à saúde quando realizada em ambiente clínico e conduzida por profissionais de saúde. 

Uma mãe parou na justiça após o plano não cobrir o tratamento feito por um médico que prescreveu a uma criança com TEA, por tempo indeterminado, sessões e fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia, psicomotricista, musicoterapia e equoterapia. 

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) excluiu as sessões de musicoterapia e equoterapia, após o juízo de primeiro grau condenar a operadora a custear todas as terapias. Ao STJ, a operadora alegou que também não poderia ser obrigada a custear sessões de psicopedagogia, pois, além de não ser não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o procedimento tem caráter educacional, e não médico-hospitalar. A mãe também recorreu, sob o argumento de que a equoterapia e a musicoterapia têm eficácia comprovada.

Segundo a relatora do recurso, a ministra Nancy Andrighi, argumentou que a atuação do psicopedagogo está situada entre as áreas da saúde e da educação. Nesse contexto, a ministra, as sessões de psicopedagogia tanto podem ser conduzidas por profissionais do ensino, em ambiente escolar ou domiciliar, quando prepondera a vertente da educação; como podem ser conduzidas por profissionais da saúde, em ambiente clínico, quando prepondera a vertente da saúde.

Contudo, a ministra explicou que é somente em ambiente clínico (consultório ou ambulatório), e quando conduzida por profissionais da saúde, que a psicopedagogia se configura como efetiva prestação de serviço de assistência à saúde.  

Quanto ao recurso da mãe, a relatora também destacou que a ANS já reafirmou a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento. Segundo ela, a Terceira Turma consolidou o entendimento de que, "sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, entre eles o transtorno do espectro autista".